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    • Aetna Better Health® of Texas

    ¿Qué está cubierto?

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    Para miembros

    Salud y bienestar

    Derechos y responsabilidades de los miembros

    Es importante entender su plan de salud. Usted tiene derechos y responsabilidades como miembro de los planes STAR, STAR Kids, CHIP o CHIP Perinatal de Aetna Better Health® of Texas. Le ayudaremos a entender su plan, para que pueda tomar decisiones inteligentes sobre la atención sanitaria.

    Sus derechos como miembro de STAR

    Sus derechos como miembro de STAR

    1. Usted tiene derecho al respeto, la dignidad, la privacidad, la confidencialidad y la no discriminación. Eso incluye el derecho a:

      1. Recibir un trato justo y respetuoso.
      2. Sepa que sus registros médicos y las conversaciones con sus proveedores se mantendrán privados y confidenciales.
    2. Usted tiene derecho a una oportunidad razonable de elegir un plan de atención médica y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará su atención. Tiene derecho a cambiar de plan o de proveedor de forma razonablemente sencilla. Eso incluye el derecho a:

      1. Que le expliquen cómo elegir y cambiar su plan de salud y su proveedor de atención primaria.
      2. Elija el plan de salud que desee y que esté disponible en su zona y elija su proveedor de atención primaria de ese plan.
      3. Cambie su proveedor de atención primaria.
      4. Cambie su plan de salud sin penalización.
      5. Que le digan cómo cambiar su plan de salud o su Proveedor de Atención Primaria.
    3. Tienes derecho a preguntar y obtener respuestas sobre cualquier cosa que no entiendas. Eso incluye el derecho a:

      1. Pídale a su proveedor que le explique sus necesidades de atención médica y que le hable de las diferentes maneras en que se pueden tratar sus problemas de salud.
      2. Que se le explique por qué se le denegó la atención o los servicios y no se le dio.
    4. Tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y a participar activamente en las decisiones sobre el mismo. Eso incluye el derecho a:

      1. Trabaje en equipo con su proveedor para decidir qué atención médica es la mejor para usted.
      2. Diga sí o no a los cuidados recomendados por su Proveedor.
    5. Usted tiene derecho a utilizar cada proceso de reclamo y apelación disponible a través de la Organización de Atención Administrada y a través de Medicaid, y a obtener una respuesta oportuna a los reclamos, apelaciones y audiencias justas. Eso incluye el derecho a:

      1. Presentar una queja a su plan de salud o al programa estatal de Medicaid sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud. 
      2. Obtenga una respuesta oportuna a su reclamación.
      3. Utilizar el proceso de apelación del plan y ser informado de cómo utilizarlo.
      4. Solicite una audiencia justa al programa estatal de Medicaid y obtenga información sobre cómo funciona ese proceso.
    6. Tiene derecho a una atención oportuna en DeepL que no tenga barreras de comunicación o de acceso físico. Eso incluye el derecho a:

      1. Tener acceso telefónico a un profesional médico las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para obtener cualquier atención de urgencia o emergencia que necesite.
      2. Recibir atención médica a tiempo.
      3. Ser capaz de entrar y salir de la consulta de un proveedor de servicios sanitarios. Esto incluye el acceso sin barreras para las personas con discapacidades u otras condiciones que limitan la movilidad, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con Discapacidades.
      4. Disponga de intérpretes, si los necesita, durante las citas con sus proveedores y cuando hable con su plan de salud. Los intérpretes son personas que pueden hablar en su lengua materna, ayudar a alguien con una discapacidad o ayudarle a entender la información.
      5. Recibir información que pueda entender sobre las normas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención sanitaria que puede recibir y cómo obtenerlos.
    7. Tienes derecho a que no te retengan ni te aíslen cuando sea por conveniencia de otra persona, o tenga por objeto obligarte a hacer algo que no quieres hacer, o sea para castigarte.
    8. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y demás personas que le atienden pueden asesorarle sobre su estado de salud, atención médica y tratamiento. Su plan de salud no puede impedir que le den esta información, incluso si la atención o el tratamiento no es un Servicio Cubierto.
    9. Tiene derecho a saber que no es responsable de pagar los Servicios Cubiertos. Los médicos, los hospitales y otras entidades no pueden exigirle que pague copagos ni ningún otro importe por los Servicios Cubiertos.
    10. Tiene derecho a hacer recomendaciones con respecto a la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.

    Sus responsabilidades como miembro de STAR

    Sus responsabilidades como miembro de STAR

    1. Debe aprender y entender cada uno de los derechos que tiene bajo el programa de Medicaid. Eso incluye la responsabilidad de:

      1. Conozca y comprenda sus derechos en el marco del programa Medicaid.
      2. Pregunte si no entiende sus derechos.
      3. Conozca las opciones de planes de salud disponibles en su zona.
    2. Debe respetar las políticas y procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Eso incluye la responsabilidad de:

      1. Aprenda y siga las normas de su plan de salud y las normas de Medicaid.
      2. Elija rápidamente su plan de salud y un proveedor de atención primaria.
      3. Realice cualquier cambio en su plan de salud y en su proveedor de atención primaria en las formas establecidas por Medicaid y por el plan de salud.
      4. Cumpla con sus citas programadas.
      5. Anule las citas con antelación cuando no pueda cumplirlas.
      6. Contacte siempre primero con su médico de cabecera para sus necesidades médicas no urgentes.
      7. Asegúrese de contar con la aprobación de su médico de cabecera antes de acudir a un especialista.
      8. h. Entienda cuándo debe y cuándo no debe acudir a urgencias.
    3. Debe compartir información sobre su salud con su proveedor de atención primaria y conocer las opciones de servicio y tratamiento. Eso incluye la responsabilidad de:

      1. Informe a su proveedor de atención primaria sobre su salud.
      2. Hable con sus proveedores sobre sus necesidades de atención médica y haga preguntas sobre las diferentes formas de tratar sus problemas de salud.
      3. Ayude a sus proveedores a obtener su historial médico.
    4. Debe participar en las decisiones relativas a las opciones de servicio y tratamiento, hacer elecciones personales y tomar medidas para mantenerse sano. Eso incluye la responsabilidad de:

      1. Trabaje en equipo con su proveedor para decidir qué atención médica es la mejor para usted.
      2. Entienda cómo las cosas que hace pueden afectar a su salud.
      3. Haz lo mejor que puedas para mantenerte sano.
      4. Tratar a los proveedores y al personal con respeto.
      5. Hable con su proveedor sobre todos sus medicamentos.
      6. Siga los planes e instrucciones de cuidado que haya acordado con su proveedor.

    Responsabilidades adicionales de los miembros de STAR al utilizar los servicios de transporte o NEMT

     

    1. Cuando solicite los Servicios NEMT, deberá proporcionar la información solicitada por la persona que organice o verifique su transporte.
    2. Debe respetar todas las normas y reglamentos que afectan a sus servicios de NEMT.
    3. Debe devolver los fondos anticipados no utilizados. Debe presentar una prueba de que ha acudido a su cita médica antes de recibir futuros fondos anticipados.
    4. No debe abusar o acosar verbal, sexual o físicamente a nadie mientras solicita o recibe los servicios de NEMT.
    5. No debe perder los billetes de autobús o las fichas y debe devolver los billetes de autobús o las fichas que no utilice. Debe utilizar los billetes de autobús o las fichas sólo para ir a su cita médica.
    6. Sólo debe utilizar los Servicios NEMT para ir y volver de sus citas médicas.
    7. Si ha concertado un servicio NEMT pero algo cambia y ya no necesita el servicio, debe ponerse en contacto con la persona que le ayudó a concertar el transporte lo antes posible.

    Aviso sobre la no discriminación

    Si cree que le han tratado injustamente o le han discriminado, llame a la Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en el número de teléfono gratuito 1-800-368-1019. También puede visitar el sitio web de la Oficina de Derechos Civiles del HHS.

    Sus derechos como miembro de CHIP

    Sus derechos como miembro de CHIP

    1. Tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender que le ayude a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud de su hijo, los médicos, los hospitales y otros proveedores.
    2. Su plan de salud debe informarle si utiliza una "red de proveedores limitada". Se trata de un grupo de médicos y otros proveedores que sólo remiten pacientes a otros médicos que están en el mismo grupo. "Red de proveedores limitada" significa que no puede ver a todos los médicos que están en su plan de salud. Si su plan de salud utiliza "redes limitadas", debe comprobar que el proveedor de atención primaria de su hijo y el médico especialista que le gustaría ver forman parte de la misma "red limitada".
    3. Tiene derecho a saber cómo se paga a sus médicos. Algunos reciben un pago fijo sin importar la frecuencia de las visitas. Otros cobran en función de los servicios que prestan a su hijo. Tiene derecho a saber en qué consisten esos pagos y cómo funcionan.
    4. Tiene derecho a saber cómo decide el plan de salud si un servicio está cubierto o es médicamente necesario. Tiene derecho a conocer a las personas del plan de salud que deciden esas cosas.
    5. Tiene derecho a conocer los nombres de los hospitales y otros proveedores de su plan de salud y sus direcciones.
    6. Tiene derecho a elegir entre una lista de proveedores de atención sanitaria lo suficientemente amplia como para que su hijo pueda recibir la atención adecuada cuando la necesite.
    7. Si el médico dice que su hijo tiene necesidades especiales de atención sanitaria o una discapacidad, puede recurrir a un especialista como proveedor de atención primaria de su hijo. Pregunte a su plan de salud al respecto.
    8. Los niños a los que se les ha diagnosticado necesidades sanitarias especiales o una discapacidad tienen derecho a recibir cuidados especiales.
    9. Si su hijo tiene problemas médicos especiales y el médico que lo atiende deja el plan de salud, su hijo puede seguir viendo a ese médico durante tres meses y el plan de salud debe seguir pagando esos servicios. Pregunte a su plan cómo funciona esto.
    10. Su hija tiene derecho a ver a un obstetra/ginecólogo (OB/GYN) participante sin necesidad de ser remitida por su proveedor de atención primaria y sin consultar primero con su plan de salud. Pregunte a su plan cómo funciona esto. Algunos planes pueden obligarle a elegir un ginecólogo/obstetra antes de ver a ese médico sin una derivación.
    11. Su hijo tiene derecho a los servicios de emergencia si usted cree razonablemente que la vida de su hijo está en peligro, o que su hijo podría resultar gravemente herido si no recibe tratamiento de inmediato. La cobertura de las urgencias está disponible sin necesidad de consultar primero con su plan de salud. Es posible que tenga que pagar un copago en función de sus ingresos. Los copagos no se aplican a los miembros de CHIP Perinatal.
    12. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones sobre la atención sanitaria de su hijo.
    13. Usted tiene derecho a hablar en nombre de su hijo en todas las opciones de tratamiento.
    14. Tiene derecho a obtener una segunda opinión de otro médico de su plan de salud sobre el tipo de tratamiento que necesita su hijo.
    15. Tiene derecho a recibir un trato justo por parte de su plan de salud, médicos, hospitales y otros proveedores.
    16. Usted tiene derecho a hablar con los médicos y otros proveedores de su hijo en privado, y a que el historial médico de su hijo sea privado. Tiene derecho a ver y copiar el historial médico de su hijo y a pedir que se modifique.
    17. Tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver los problemas con su plan de salud y con los médicos, hospitales y demás personas que prestan servicios a su hijo.  Si su plan de salud dice que no pagará un servicio o prestación cubiertos que el médico de su hijo considera médicamente necesarios, usted tiene derecho a que otro grupo, ajeno al plan de salud, le diga si cree que su médico o el plan de salud tenían razón.
    18. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y demás personas que atienden a su hijo pueden asesorarle sobre el estado de salud, la atención médica y el tratamiento de su hijo. Su plan de salud no puede impedir que le den esta información, incluso si la atención o el tratamiento no es un servicio cubierto.
    19. Tiene derecho a saber que sólo es responsable de pagar los copagos permitidos por los servicios cubiertos. Los médicos, hospitales y otros no pueden exigirle que pague otras cantidades por los servicios cubiertos.
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    Sus responsabilidades como miembro de CHIP

    Sus responsabilidades como miembro de CHIP

    Tanto usted como su plan de salud tienen interés en que la salud de su hijo mejore. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.

     

    1. Debes intentar seguir unos hábitos saludables. Anime a su hijo a mantenerse alejado del tabaco y a llevar una dieta saludable.
    2. Debe participar en las decisiones del médico sobre los tratamientos de su hijo.
    3. Debe colaborar con los médicos y otros proveedores de su plan de salud para elegir los tratamientos para su hijo que todos hayan acordado.
    4. Si tiene un desacuerdo con su plan de salud, primero debe intentar resolverlo mediante el proceso de reclamación del plan de salud.
    5. Debe informarse sobre lo que cubre y no cubre su plan de salud. Lea su Manual del Afiliado para entender cómo funcionan las normas.
    6. Si pide cita para su hijo, debe intentar llegar a la consulta del médico a tiempo. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar y anularla.
    7. Si su hijo tiene CHIP, usted es responsable de pagar al médico y a otros proveedores los copagos que les deba. Si su hijo está recibiendo servicios de CHIP Perinatal, usted no tendrá ningún copago por ese niño.
    8. Debe denunciar el uso indebido de los servicios de CHIP o CHIP Perinatal por parte de los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud.
    9. Debe hablar con su proveedor sobre los medicamentos que le han sido recetados.

    Aviso sobre la no discriminación

    Si cree que le han tratado injustamente o le han discriminado, llame a la Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en el número de teléfono gratuito 1-800-368-1019. También puede visitar el sitio web de la Oficina de Derechos Civiles del HHS.

    Sus derechos como miembro de CHIP Perinatal

    Sus derechos como miembro de CHIP Perinatal

    1. Tiene derecho a recibir información precisa y fácil de entender que le ayude a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud de su hijo por nacer, los médicos, los hospitales y otros proveedores.
    2. Tiene derecho a saber cómo se paga a los proveedores de servicios perinatales. Algunos pueden recibir un pago fijo sin importar la frecuencia de las visitas. Otros cobran en función de los servicios que prestan a su hijo no nacido. Tiene derecho a saber en qué consisten esos pagos y cómo funcionan.
    3. Tiene derecho a saber cómo decide el plan de salud si un servicio perinatal está cubierto o es médicamente necesario. Tiene derecho a conocer a las personas del plan de salud que deciden esas cosas.
    4. Tiene derecho a conocer los nombres de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud y sus direcciones.
    5. Tiene derecho a elegir entre una lista de proveedores de atención sanitaria lo suficientemente amplia como para que su hijo no nacido pueda recibir el tipo de atención adecuado cuando lo necesite.
    6. Tiene derecho a recibir servicios perinatales de urgencia si cree razonablemente que la vida de su hijo no nacido está en peligro o que éste podría sufrir daños graves si no recibe tratamiento de inmediato. La cobertura de estas urgencias está disponible sin necesidad de consultar previamente con el plan de salud.
    7. Tienes el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones sobre la atención sanitaria de tu hijo no nacido.
    8. Tienes derecho a hablar en nombre de tu hijo no nacido en todas las opciones de tratamiento.
    9. Tiene derecho a recibir un trato justo por parte del plan de salud, los médicos, los hospitales y otros proveedores.
    10. Tiene derecho a hablar con su proveedor de servicios perinatales en privado y a que su historial médico se mantenga privado. Tiene derecho a consultar y copiar su historial médico y a pedir que se modifique.
    11. Tiene derecho a un proceso justo y rápido para resolver los problemas con el plan de salud y los médicos, hospitales y demás personas que prestan servicios perinatales a su hijo no nacido. Si el plan de salud dice que no pagará un servicio o prestación perinatal cubierto que el médico de su hijo no nacido considera médicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, ajeno al plan de salud, le diga si cree que su médico o el plan de salud tenían razón.
    12. Tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores de servicios perinatales pueden darle información sobre su estado de salud, atención médica o tratamiento o el de su hijo no nacido. Su plan de salud no puede impedir que le den esta información, incluso si la atención o el tratamiento no es un servicio cubierto.
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    Sus responsabilidades como miembro de CHIP Perinatal

    Sus responsabilidades como miembro de CHIP Perinatal

    Tanto usted como su plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.

     

    1. Debes intentar seguir unos hábitos saludables. Aléjate del tabaco y sigue una dieta saludable.
    2. Debes implicarte en las decisiones sobre el cuidado de tu hijo no nacido.
    3. Si tiene un desacuerdo con el plan de salud, primero debe intentar resolverlo mediante el proceso de reclamación del plan de salud.
    4. Debe informarse sobre lo que cubre y no cubre su plan de salud. Lea el Manual del Programa Perinatal de CHIP para entender cómo funcionan las reglas.
    5. Debes intentar llegar a la consulta del médico a tiempo. Si no puede acudir a la cita, asegúrese de llamar y anularla.
    6. Debe denunciar el uso indebido de los servicios de CHIP Perinatal por parte de los proveedores de atención médica, otros miembros o los planes de salud.
    7. Debe hablar con su proveedor sobre los medicamentos que le han sido recetados.
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    Aviso sobre la no discriminación

    Si cree que le han tratado injustamente o le han discriminado, llame a la Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) en el número de teléfono gratuito 1-800-368-1019. También puede visitar el sitio web de la Oficina de Derechos Civiles del HHS.

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    Puede llamar a su departamento local de Atención al Afiliado en cualquier momento.
     

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