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Forma de queja formal o apelación

Quiero presentar una queja formal o una apelación

1. Detalles de la queja formal
 

Brinde información detallada de la queja formal o la apelación en los siguientes campos. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.  

 

*Marque la opción que corresponda
Fecha del incidente o fecha en la que recibió el aviso de rechazo
Brinde una descripción de la queja formal o la apelación.


2. Información del miembro

Brinde la siguiente información. Todos los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.

Ejemplo: 12345
Ejemplo: 1234567890
*¿Presenta esta queja formal o apelación en nombre de otra persona?

 

Nota importante: decisión urgente

 

Si usted o el proveedor creen que el plazo estándar de 15 días hábiles para tomar decisiones sobre apelaciones pondría en grave peligro su vida o su salud, tiene la opción de solicitar una apelación urgente.

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