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Materiales y formas para miembros

Aquí encontrará la información y los formularios que necesita para aprovechar al máximo su plan de Aetna Better Health® de Illinois. Puede solicitar una copia impresa de cualquier material que compartamos en línea. Se los enviaremos por correo dentro de los cinco días hábiles sin costo alguno.

Materiales para miembros 

 

Manual para miembros de Aetna Better Health of Illinois (PDF en inglés)

Manual para miembros de Aetna Better Health of Illinois (PDF en español)

Manual para miembros de HBIA HBIS (PDF en inglés)

Manual para miembros de HBIA HBIS (PDF en español)

Certificado de cobertura de Aetna Better Health of Illinois (PDF en inglés) 

Certificado de cobertura de Aetna Better Health of Illinois (PDF en español) 

Certificado de cobertura del programa MLTSS de Aetna Better Health of Illinois - Inglés (PDF)

Certificado de cobertura del programa MLTSS de Aetna Better Health of Illinois (PDF en español) 

Documento sobre elegibilidad para el programa MLTSS de Aetna Better Health of Illinois (PDF en inglés)

Documento sobre elegibilidad para el programa MLTSS de Aetna Better Health of Illinois (PDF en español)

Guía de consulta rápida para miembros (PDF en inglés) 

 

Formas 

 

Forma de evaluación de riesgos para la salud (adultos) - Inglés (PDF) 

Forma de evaluación de riesgos para la salud (adultos) - Español (PDF) 

Forma de evaluación de riesgos para la salud (niños) - Inglés (PDF) 

Forma de evaluación de riesgos para la salud (niños) - Español (PDF) 

Forma de autorización para divulgar información protegida de salud (PHI) - Inglés (PDF) 

Forma de autorización para divulgar información protegida de salud (PHI) - Español (PDF) 

Forma de retiro de autorización para divulgar información - Inglés (PDF) 

Forma de retiro de autorización para divulgar información - Español (PDF) 

Forma de designación de representante autorizado - Inglés (PDF)

Forma de designación de representante autorizado - Español (PDF)

Forma de solicitud de apelación médica - Inglés (PDF)

Forma de solicitud de apelación médica - Español (PDF)

Poder legal para cuidado de salud - Inglés (PDF) 

Poder legal para cuidado de salud - Español (PDF) 

Forma de solicitud de cambio de proveedor de cuidados primarios (PCP) - Inglés (PDF) 

Forma de solicitud de cambio de proveedor de cuidados primarios (PCP) - Español (PDF) 

Forma de notificación de embarazo - Inglés (PDF)

Forma de notificación de embarazo - Español (PDF)

Autorización para divulgar notas de psicoterapia - Inglés (PDF)

Autorización para divulgar notas de psicoterapia - Español (PDF)

Forma de solicitud de acceso a la información protegida de salud - Inglés (PDF)

Forma de solicitud de acceso a la información protegida de salud - Español (PDF)

Forma de solicitud de un informe sobre la divulgación de PHI - Inglés (PDF)

Forma de solicitud de un informe sobre la divulgación de PHI - Español (PDF)

Forma de solicitud de tratamiento ambulatorio (PDF en inglés)

 

 

Recursos adicionales 

 

Lista de verificación para visitas al consultorio (PDF en inglés) 

Lista de verificación para visitas al consultorio - Español (PDF)

Lista de verificación para la consulta médica de niños sanos - Inglés (PDF)

Lista de verificación para la consulta médica de niños sanos - Español (PDF)

Vacunación infantil - Inglés (PDF)

Vacunación infantil - Español (PDF)

Usted y su PCP: folleto sobre cuidados preventivos - Inglés (PDF) 

Usted y su PCP: folleto sobre cuidados preventivos - Español (PDF) 

Folleto sobre la vacuna contra la gripe - Inglés (PDF)

Folleto sobre la vacuna contra la gripe - Español (PDF)

Descubra los beneficios de Aetna Medicaid 360 - Inglés y español (PDF)

Vincular los beneficios de SNAP en Aetna Medicaid 360 - Inglés (PDF)

Métricas de autorización y apelación para 2025 (PDF)

También de interés:

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