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Quejas formales y apelaciones

Queremos que esté satisfecho con la atención que recibe de nosotros y de nuestros proveedores. Por lo tanto, si alguna vez no está satisfecho con su plan o un proveedor, puede presentar una queja. Y si no está satisfecho con una decisión que tomamos, puede presentar una apelación. 

Ayúdenos a brindarle un mejor servicio

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Puede presentar una queja formal cuando no está satisfecho con la calidad del cuidado o del servicio que recibió de:

 

  • Uno de sus médicos, como el médico de cuidado primario. 

  • Uno de sus proveedores, como una farmacia o un hospital.

  • Aetna Better Health® of Illinois.

Puede presentar una apelación cuando quiera que revisemos o cambiemos una decisión que hayamos tomado sobre su cobertura. Le enviaremos una carta de determinación adversa de beneficios si hemos decidido reducir, interrumpir o finalizar un servicio, o si no podemos aprobarlo. En este caso, puede presentar una apelación.

Presente la queja formal o la apelación aquí

Quiero presentar una queja formal o una apelación

 

Nos tomamos sus inquietudes con mucha seriedad. Así que, si quiere presentar una queja formal o una apelación, es importante que sepa lo siguiente: 

 

  • No hay límite de tiempo para presentar una queja formal. 

  • Puede presentar una apelación después de recibir una carta de determinación adversa de beneficios. 

  • Debe presentar la apelación dentro de los 60 días desde la fecha en que recibe esta carta. O bien, dentro de los 10 días calendario después de recibir la carta, si quiere continuar con el tratamiento.  

  • Es posible acelerar la apelación si esperar 15 días calendario podría perjudicar su salud. 

  • Tomaremos una decisión dentro de las 24 horas de haber recibido la apelación urgente.

 

¿Qué ocurre después?

¿Qué ocurre después?

Queja formal

 

Le enviaremos una carta después de recibir la queja formal. Y le enviaremos otra dentro de los 90 días para informarle qué decidimos.

 

Apelación

 

Le enviaremos una carta después de recibir la apelación. Y le enviaremos otra dentro de los 15 días para informarle qué decidimos. Si solicita una apelación urgente, le enviaremos respuesta dentro de las 24 horas.

Más opciones

Si no está de acuerdo con la decisión de la apelación, puede solicitar una Revisión externa independiente (EIR) de Medicaid, una audiencia estatal imparcial o ambas. Un EIR no está disponible para apelaciones relacionadas con los servicios recibidos a través de la exención para personas mayores, la exención para personas con discapacidades, la exención para personas con lesiones cerebrales, la exención para personas con VIH o SIDA o la exención para instalaciones de vivienda con apoyo.